十二単試着体験（平成25年3月2日）　申し込みフォーム

※の付いている項目は必ずご記入をお願いします。

　・申込者以外、あと１名様まで申し込めます。

※受講希望講座名	受講を希望する講座名を記入して下さい
※お名前	漢字で記入して下さい（例：歴史　太郎）
※ふりがな	お名前を平仮名で記入して下さい（例：れきし　たろう）
※性別	男　女
※年代	中学生　高校生　大学生　その他
※返信用E-mail	参加確定の連絡は締切日から5日以内にこのアドレスに返信します。半角英数で、大文字小文字などの間違いがないよう正確に記入して下さい。
※住所（県名）	県名を選択して下さい。選択肢にない場合は下記住所欄にお書き下さい。
※住所	番地は半角で記入して下さい
※住所（アパート・マンション名等）	アパート・マンションにお住いの方はその名称、棟・部屋番号は半角英数文字で記入して下さい
※連絡先電話番号	半角数字で記入して下さい（例：029-225-4425）
一緒に参加希望される方のお名前（1名様まで）	漢字で記入して下さい（例：歴史　花子）

〒310-0034 茨城県水戸市緑町2-1-15
TEL：029-225-4425/FAX：029-228-4277